La future loi de santé publique : l’opportunité d’impulser une nouvelle politique, pour la prévention santé ? Dr Thanh Le Luong

Palais-Bourbon – Salle Colbert – 28 novembre 2013

Je vais quitter le registre clinique individuel pour adopter un registre de promotion de la santé, en amont de la maladie, et au niveau populationnel.

En matière de prévention, il n’y a pas une solution efficace unique. C’est important de le dire, parce que souvent, l’INPES est pris à partie : « votre campagne, on a compté le nombre de morts et de maladies après, ça n’a pas changé ». Les choses sont beaucoup plus complexes, comme dans toutes les politiques de santé publique. Il faut qu’un ensemble de mesures soient prises au sein de politiques cohérentes et synergiques pour pouvoir avoir du succès.

Si on part de l’exemple des Finlandais ou des Québécois, pour penser une future loi de santé publique, une mesure existe, qui a été adoptée dans d’autres pays : c’est la santé dans toutes les politiques publiques, le « health in all policies » qui se traduit concrètement au niveau de la loi ou au niveau du processus, par une démarche d’évaluation de l’impact sur la santé. Cela veut dire qu’avant de lancer toute politique publique, qu’elle soit nationale ou locale, on va faire, avec une participation citoyenne, l’évaluation de cet impact global sur la santé. Contrairement à ce qu’on peut penser, c’est totalement compatible avec des contraintes économiques.

Si nous prenons l’exemple du tabac, la situation française n’est pas très bonne. En matière de nutrition, même si la situation est plus favorable, elle reste extrêmement fragile puisqu’on sait qu’en période de crise économique, les inégalités sociales s’accroissent.

Avec le recul, on s’aperçoit que certaines mesures ont trouvé leurs limites, que ce soit des mesures incitatives auprès du secteur économique, ou même l’éducation pour la santé, parce qu’elles n’ont pas été accompagnées d’autres dispositions qui permettraient une synergie. Il est donc nécessaire de trouver d’autres voies pour accélérer l’accès à une offre alimentaire de qualité ou à l’activité physique ou sportive, ou au contraire pour rendre encore plus difficile l’accès à l’alcool ou au tabac.

On sait, scientifiquement, que ce sont des mesures efficaces.

L’Institut ne promeut pas un « hygiénisme simpliste », comme on l’entend parfois. Nous avons des équipes multidisciplinaires, notamment en sciences sociales, en éducation pour la santé et nos missions sont de mettre en œuvre les programmes nationaux de santé, de mettre de la cohérence et de la synergie dans tous ces programmes, que ce soit le plan cancer, le plan drogues, le plan nutrition, le plan maladies chroniques, le plan national santé environnement et d’autres.

La prévention, c’est travailler sur les facteurs de risques, les facteurs de protection et les déterminants individuels ou collectifs. Nous connaissons les principaux : le tabac, l’alcool, la nutrition, la sédentarité, qu’on appelle aussi acteurs de risques « fardeaux » (burden diseases). Fardeaux en termes de qualité de vie et fardeaux en termes de PIB pour les pays. Ils sont communs aussi bien au cancer, aux maladies cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, au bien vieillir et même à la santé mentale.

Nous travaillons à promouvoir la santé en agissant sur les déterminants de santé. Il faut non seulement faire de l’éducation pour la santé, donc de l’individuel, mais également travailler sur les environnements. C’est là que l’on constate le plus d’inégalités. C’est pourquoi, on ne peut miser seulement sur la volonté ou la responsabilité des personnes.

Les déterminants sociaux de la santé sont la famille, l’école, le lieu de vie, le milieu de travail, l’emploi, le logement. Ces déterminants sociaux participent pour les trois quarts à l’état de santé de la population en dehors du système de santé.

Les inégalités sociales de santé, contrairement à ce que l’on peut penser, ce n’est pas uniquement l’opposition entre les populations les plus marginales et les autres. Il nous faut travailler sur l’ensemble du gradient social. Très schématiquement, chaque catégorie socio-professionnelle a un taux de mortalité et de maladies plus faibles que la catégorie qui est juste en-dessous d’elle et cela se vérifie  jusqu’en bas de la pyramide.

Plus de 62 % des facteurs influant sur la maladie ou la mortalité prématurée sont liés à l’environnement et à nos habitudes de vie. En regard, le pourcentage des moyens affectés à la prévention est souvent de l’ordre de 3 %.

Ceci est d’autant moins cohérent qu’on le sait, notamment aux Etats-Unis ou dans certains pays européens, que l’efficacité de la prévention n’est plus à démontrer.

L’INPES mène des campagnes de communication destinées au grand public. Il ne s’agit pas uniquement de délivrer de l’information, mais aussi de donner la capacité à la personne de se dire qu’elle peut se prendre en charge et lui offrir des services d’accompagnement, comme des lignes téléphoniques, du coaching par internet ou par téléphone. En outre, la prévention se fait aussi en face à face, là où vivent les gens. Avec les acteurs de terrain, les acteurs de proximité.

Encore dernièrement, des chercheurs français du registre des accidents vasculaires cérébraux à Dijon viennent de démontrer que les accidents vasculaires cérébraux surviennent de plus en plus tôt, chez des personnes de moins de 55 ans. Ils mettent cela en relation avec l’obésité, le diabète, le tabagisme, voire le cannabis. Ils préconisent également une précocité des interventions bien en amont de la maladie.

Pour réduire ces inégalités sociales de santé, nous travaillons récemment sur la littéracie en santé. Tout le monde n’a pas les mêmes capacités pour utiliser les services et le système de soins, et la prévention. On le voit bien sur le dispositif de dépistage du cancer du sein. La littéracie en santé, que tous les acteurs de santé publique devraient développer et améliorer, c’est permettre à la personne, quel que soit son bagage cognitif, quel que soit son bagage culturel, de pouvoir trouver l’information, la comprendre et l’appliquer.

Pour ce qui concerne le tabac et l’alcool, nous avons deux stratégies prioritaires : éviter l’entrée des jeunes dans l’expérimentation, l’usage régulier (pour le tabac) ou problématique (alcool) et aider au sevrage (tabac) ou à l’évaluation de sa consommation (alcool). Pour la nutrition, que je vais développer un peu plus particulièrement : Permettre à chacun de développer un comportement alimentaire et une activité physique favorable à la santé. il s’agit entre autres de communiquer auprès des élus, parce que les collectivités locales ont des leviers pour améliorer le bien-être de leurs administrés. C’est un travail de plaidoyer que nous faisons auprès d’eux, puisque le lien entre la santé et l’aménagement urbain, le transport, les cantines scolaires, l’animation locale, associative ou sportive, n’est plus à démontrer.

Nous avons expérimenté dans certaines villes, par exemple Grenoble, un kit signalétique qui donne la distance non pas en mètres ou en kilomètres mais en temps. Cela permet à chacun, au quotidien, de faire de façon naturelle de l’activité physique, sa demi-heure ou plus d’activité physique.

L’autre démarche est la démarche ICAPS. Elle s’adresse à des jeunes, à partir de 11 ans. Elle est issue d’un essai contrôlé randomisé mené en Alsace. On a proposé à des enfants entre onze et treize ans de faire de l’activité physique sans que cela soit une discipline, donc en dehors du cadre de l’EPS (éducation physique et sportive) ; leur indice de masse corporelle a baissé par rapport à celle des collégiens des collèges qui n’avaient pas bénéficié de cette expérimentation. Cette démarche ICAPS, soit avec les collèges, soit avec les collectivités locales, ou toutes structures volontaires, peut permettre d’inscrire dans la durée une appétence pour l’activité physique. On sait que c’est au moment de l’entrée en seconde qu’il y a des décrochages en matière d’activité sportive, notamment chez les jeunes filles.

Par ailleurs, nous faisons une expérimentation avec les PMI pour intervenir dès le début de grossesse sur le tabagisme, la nutrition, l’allaitement auprès des familles plus vulnérables.

En milieu scolaire, nous sommes en train de développer avec l’éducation nationale un cadre de référence pour l’éducation à la santé. C’est un programme d’éducation à la santé qui sera à l’usage de tous les professeurs et pas uniquement des professeurs de SVT ou d’EPS. Nous pourrions peut-être le mettre en œuvre dès la rentrée 2014

Nous menons également des activités en extrascolaire, avec l’agence pour l’éducation par le sport (APELS), la fédération française du foot, qui délivrent des messages d’éducation pour la santé par le biais d’activités sportives. Actuellement, nous sommes en partenariat avec le forum Educa-sport.

Comment faire pour s’approprier les repères nutritionnels ?

Nous avons mis en place la fabrique à menus, un générateur de menus simples, conviviaux, des menus plaisir, très peu coûteux, évalués à 6 euros par jour. Depuis son lancement il y a six mois, nous avons un succès considérable ; 3,6 millions de visiteurs sur ce site ! 75 000 personnes se sont inscrites au service menu-mail qui permet de recevoir chez soi chaque semaine ses menus, avec une liste de courses à faire qui peut être envoyée sur le portable si on le souhaite. Le site « mangez, bougez » accueille en moyenne 400 000 visiteurs par mois. Il s’agit concrètement et de façon conviviale, d’apprendre à adopter les bons repères nutritionnels.

Nous travaillons également avec les professionnels.

Nous mettons en place des formations pour les bénévoles qui distribuent l’aide alimentaire auprès des populations les plus précaires. Il ne s’agit pas uniquement de distribuer des produits alimentaires, mais aussi de créer des ateliers de cuisine ou plus globalement de promotion de la santé. Cette formation a été développée en région en lien avec les acteurs locaux.

Pour conclure sur la nutrition, il faut développer ces deux axes majeurs : aider les consommateurs les plus défavorisés à reconnaître la qualité nutritionnelle des aliments pour les aider à arbitrer leurs choix,

et réduire la pression du marketing en faveur des aliments excessivement salés, sucrés ou gras, qui cible les populations les plus vulnérables et les enfants. On sait que les enfants sont prescripteurs d’achats alimentaires pour leurs parents.

En matière de nutrition, et même si l’exemplarité de la France a été citée par l’OMS, il ne faut pas en rester là. D’une part, l’éducation nutritionnelle doit devenir plus accessible. D’autre part, les pouvoirs publics doivent agir pour créer des environnements propices.

Il y a davantage de consommateurs de tabac parmi les personnes sans emploi. Il faut revisiter notre façon de traiter le sujet avec elles. Contrairement à ce qui se dit, il ne faut pas verser dans la facilité en disant qu’après tout, il vaut mieux les laisser tranquilles parce que c’est un plaisir qui leur reste. C’est faux, parce que nous savons qu’il y a autant de tentatives d’arrêt chez ces personnes que chez les autres, mais qu’elles échouent plus souvent.

Notre dernière campagne tabac, pour éviter l’entrée dans le tabagisme des jeunes, a consisté à les mettre en contradiction avec cette notion de liberté qu’ils revendiquent à l’adolescence, en axant sur l’entrée dans la dépendance. Parler de risques sanitaires chez les jeunes, ça ne marche pas. Un risque d’ici vingt ans, ce n’est vraiment pas un ressort efficace chez eux. Nous avons élaboré également un outil à destination des éducateurs.

Pour l’alcool, notre objectif est de faire en sorte que chacun s’interroge sur sa propre consommation, notamment sur notre site alcool info-services, car s’il y a un domaine où il y a le plus de dénis et un manque d’identification, c’est bien celui de l’alcool, le buveur excessif régulier ne se reconnaît pas comme tel. L’empowerment, c’est-à-dire la capacité des personnes à se prendre elles-mêmes en charge est vraiment de notre ressort. Nous n’en sommes plus au stade des campagnes des années 80, « tu t’es vu quand t’as bu », mais plutôt dans la valorisation de la personne qui est en capacité de dire non et d’être responsable.

Les campagnes de prévention doivent travailler sur les normes sociales. Ce n’est pas un hasard si l’interdiction de fumer dans les lieux publics a été extrêmement bien acceptée par le grand public. Elle a été mise en place après vingt ans de campagne sur le tabagisme passif.

L’INPES s’inscrit totalement dans les perspectives de stratégies nationales. En matière de nutrition, nous attendons un rapport qui doit sortir prochainement. Notre investissement prioritaire : poursuivre nos actions sur les facteurs de risques et de protection majeurs, dont on vient de parler, agir le plus précocement possible au niveau de la petite enfance, et améliorer à la fois l’efficacité des actions et les outils à destination des publics les plus défavorisés.