Impact des habitudes de vie sur la santé – Yann Bourgueil

Palais du Luxembourg – Salle Monnerville – 19 septembre 2012

Je poserai un regard économique sur l’importance de la consultation médicale autour des habitudes de vie. Lorsque j’ai été sollicité pour faire cet exposé, j’ai été assez sceptique sur l’intitulé de la question, c’est-à-dire l’idée que la consultation médicale est un moyen de développer la prévention. En effet, je ne suis pas sûr que la prévention et notamment les habitudes de vie soient actuellement beaucoup abordées par les médecins. D’ailleurs, cela a été évoqué en introduction au débat. Les présentations très intéressantes qui ont précédé montrent bien que ce sont plutôt des interventions à l’école, des interventions dans la petite enfance, des incitations à la pratique du sport hors de la consultation médicale qui sont, semble-t-il, efficaces. Un autre aspect que je souhaite aborder est l’efficacité de la prévention selon le statut social des personnes.

À L’IRDES (Institut de recherche en documentation et économie de la santé), nous réalisons une enquête auprès de 20 000 personnes en France tous les deux ans depuis 1988. Elle permet d’étudier notamment chez les personnes interrogées comment s’articulent consommation de soins, état de santé et position sociale ou revenu. Nous nous intéressons beaucoup aux questions des inégalités sociales dans le domaine de la santé et c’est l’un des enjeux majeurs de la prévention.

Mme Schillinger l’a souligné précédemment. Je reviendrai dessus. Actuellement, nous travaillons aussi beaucoup sur les nouveaux modes de rémunération en médecine de ville et les questions de valorisation des activités de prévention.

Je vais essayer, dans un premier temps, de défendre la thèse de votre journée, en développant les arguments en faveur du développement de la consultation médicale de prévention.

Le premier argument est la fréquence des contacts des médecins, notamment généralistes, avec la population. D’après les statistiques de la CNAMTS accessibles dans la base Éco-Santé, 234 millions de consultations ont été faites par des médecins généralistes en 2010 ; 1,8 million par des endocrinologues libéraux. Cela veut dire à peu près quatre consultations de médecine générale en moyenne par Français et par an. Il y a donc des contacts fréquents avec les médecins généralistes pour l’ensemble de la population. Il y a là un argument majeur pour aborder davantage la prévention au cours de la consultation médicale. Je parle bien entendu de la médecine libérale. Par ailleurs, dans l’enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) que nous menons auprès des personnes qui ne sont pas en institution, nous leur demandons si elles ont consulté au moins une fois dans l’année leur médecin traitant :85 % répondent oui. La consultation médicale est donc fréquente pour la très grande majorité de la population. La réforme en 2004, qui a introduit la notion de médecin traitant,a ainsi officialisé ce qui était de fait dans les pratiques,c’est-à-dire que les personnes consultaient régulièrement un médecin habituel. Depuis la mise en place de cette réforme,85 % de la population s’est inscrite auprès d’un médecin.

Dans 97 % des cas, c’est un médecin généraliste. Il s’agit d’un changement important parce que cela a formalisé le rôle du médecin généraliste comme étant le médecin traitant. Je ne sais pas si cela a beaucoup modifié le parcours de soins, mais en tout cas, cela a introduit la possibilité d’identifier une liste de patients inscrits auprès d’un médecin généraliste. Cette formalisation du médecin traitant a permis de reconnaître que d’une certaine façon, le médecin généraliste est engagé vis-à-vis d’une population et plus seulement d’une clientèle. C’est d’ailleurs à partir de la possibilité d’identifier des listes de patients affectés à des médecins que l’Assurance maladie a introduit la possibilité de rémunérer le médecin autrement que par des actes pour des objectifs de prévention. Je ne sais pas si le paiement à la performance, le CAPI (contrat d’amélioration de la performance individuelle), vous dit quelque chose. C’est l’idée que l’on peut valoriser des médecins pour réaliser des actions de prévention, par exemple. Là où le changement est radical, c’est que le médecin généraliste est maintenant comptable d’une population, alors qu’avant, c’était d’une clientèle. C’est donc un changement qui permet de valoriser la prévention de façon plus importante dans la pratique.

Deuxième argument pour dire que le médecin et particulièrement le généraliste est en situation d’intervenir dans la prévention, c’est, de mon point de vue, que la médecine générale est d’abord une médecine de la relation et notamment de relation transférentielle au sens psychanalytique. Il y a quelque chose de l’ordre de la confiance qui se construit dans une relation avec un médecin et c’est peut-être pour cela qu’il peut éventuellement être en position de délivrer un message de prévention ou de faciliter une action collective visant à modifier les comportements.

Troisième argument pour justifier que les médecins généralistes sont de bons candidats à la prévention, c’est qu’il y a encore, un peu partout en France, des médecins généralistes !

Bien sûr, des déserts médicaux s’annoncent. Mme Schillinger disait d’ailleurs qu’elle cherchait un médecin pour sa commune parce qu’il y a un problème de remplacement des médecins qui partent à la retraite. Il y a des problèmes dans certaines régions, mais d’après une étude récente faite par l’IRDES, en collaboration avec la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la Santé), on estime à 130 000 le nombre d’habitants qui vivent à plus de 15 minutes de chez le médecin généraliste le plus proche. Pour 64 millions de Français, cela reste relativement modéré. D’un point de vue global, le médecin généraliste est encore un service de proximité. Il y a une facilité de contact et c’est aussi un argument pour renforcer leur rôle dans la prévention.

Abordons maintenant la thèse opposée. Est-ce aux médecins de faire la consultation de prévention ? La « médecine de grand-papa », comme disent les jeunes médecins généralistes, c’est-à-dire l’exercice solitaire dans son cabinet au domicile avec l’épouse qui répond au téléphone, à la campagne ou dans la petite ville de campagne, a vécu. Aujourd’hui, ce n’est plus du tout le modèle dans lequel se projettent les jeunes médecins. Ce que nous constatons, et ce que nous avons mesuré, c’est que les médecins généralistes se regroupent. Maintenant, plus de 50 % des médecins généralistes déclarent travailler en groupe. Pour les moins de 40 ans, c’est 77 %. Les raisons de ces regroupements sont multiples, entre autres concilier qualité de vie et confort d’exercice. Ce phénomène qui n’est pas propre à la France va bouleverser complètement et de façon durable la façon de travailler. Le regroupement permet également d’envisager l’élargissement du spectre des activités en première ligne et donc en proximité. On constate des sous-spécialisations chez les médecins généralistes en groupe. Ce ne sont pas des spécialisations au sens médical, mais l’un va s’intéresser à l’addiction, l’autre – et plus souvent si le médecin est une femme – va s’intéresser par exemple aux enfants ou aux soins donnés aux femmes. Les patients peuvent alors trouver dans ces groupes une plus grande possibilité d’intervention.

Cependant, les médecins généralistes s’installent en petits groupes souvent uniquement constitués de médecins généralistes, parce qu’il n’y a pas véritablement d’incitation à s’ouvrir aux autres professionnels ; même si aujourd’hui la politique publique cherche à développer le travail en équipe, notamment en équipe pluri-professionnelle.

J’en arrive à mon autre argument. Il s’appuie sur une étude que nous avons faite sur une expérience qui a été portée par des médecins généralistes, dans les Deux-Sèvres. Ces médecins qui sont installés en groupe ont cherché à s’organiser autrement et ont souhaité travailler avec un autre professionnel. Ils avaient choisi l’option référent (option introduite en 1998), et comme tous leurs patients étaient inscrits à l’option référent, ils avaient bénéficié d’une augmentation de 30 % de leurs revenus. Ils se sont dit que ce serait bien de faire quelque chose avec cet argent, et se sont demandé s’ils ne pourraient pas finalement mettre en place des procédures d’éducation thérapeutique et/ou de dépistage.

Ils ont donc monté un projet qui s’appelle ASALÉE pour « action de santé libérale en équipe ». Le projet s’appuie sur une infirmière qui est salariée par l’association ASALÉE (10 infirmières actuellement). Elle travaille sur les dossiers informatiques pour mettre à jour les bases de données des médecins qui sont en général très mal tenues, et très mal organisées.

Ce travail sur les dossiers informatisés permet de repérer l’ensemble des patients diabétiques, de vérifier s’ils sont tous bien suivis selon les référentiels, et de mettre à jour les dossiers médicaux. L’infirmière réalise également des consultations d’éducation thérapeutique sur prescription du médecin.

Là, le médecin joue un rôle. C’est lui qui va dire : « Ce serait bien que vous voyiez telle ou telle personne. » Il reconnaît et valorise aux yeux du patient le rôle de prévention de l’infirmière (rôle qu’il ne peut assumer car il n’a pas le temps de passer 30 minutes avec le patient). Nous avons évalué ce dispositif d’un point de vue médico-économique, cela a été publié dans des revues académiques, et vous pouvez trouver les publications en ligne sur le site de l’IRDES.

Pour des patients qui étaient repérés comme diabétiques, le dispositif ASALÉE avait amélioré le suivi et même le taux d’hémoglobine glyquée par rapport aux témoins. J’en arrive donc à ma thèse qui est que l’exercice ambulatoire est appelé à devenir un exercice collectif, ce qui doit nous conduire à réfléchir au rôle d’une équipe dans la prévention médicale plutôt que sur la consultation médicale.

Et ce notamment parce qu’il y a également quelques problèmes financiers ! Bien sûr, tout le monde dit qu’il faut faire de la prévention, mais on n’est jamais convaincu et on pense ne faire que repousser les dépenses ultérieures des patients chez qui l’on fait de la prévention… Il y a cependant de nombreux arguments pour soutenir l’intérêt d’investir dans la prévention du point de vue économique, mais le retour sur investissement est à moyen et long terme sur la survenue et le coût des complications. En période de restrictions budgétaires, il est difficile d’investir à moyen et long terme.

Un élément de contexte à prendre en compte est le caractère majoritairement libéral du système de soins ambulatoires français.

Les médecins sont libéraux, les infirmiers sont libéraux, les kinés sont libéraux. Les actes réalisés par les psychologues ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, les diététiciens aimeraient beaucoup avoir un acte remboursé par l’Assurance maladie, ils sont donc bien dans cette logique libérale, et toujours dans une logique de paiement à l’acte. Il s’agit en général d’apporter des services supplémentaires au fonctionnement existant. Mais nous avons en France un déficit important de l’Assurance maladie. Donc où trouver l’argent, qui paye, et à quel coût ?

Si l’on souhaite développer des approches de prévention, qu’elles soient réalisées par les médecins ou d’autres professionnels, il va falloir prendre en compte la contrainte budgétaire et repenser le système de paiement, notamment le paiement individuel à l’acte.

Je pense que la diminution du nombre de médecins offre une opportunité pour redistribuer les rôles entre professionnels, tout en garantissant la stabilité des revenus. Il est donc aujourd’hui imaginable de redistribuer une partie de la ressource entre professionnels et dans le même temps de redéfinir les rôles et pratiques des uns et des autres. Quand on réfléchit aujourd’hui au contexte de raréfaction du nombre de médecins et au poids des dépenses de santé on peut se demander s’il n’y a pas une réflexion à avoir sur la substitution entre professionnels. Prenons l’exemple d’un patient diabétique.

C’est à peu près huit consultations par an chez un médecin ; l’une d’entre elles, voire plusieurs, ne pourrait-elle pas être faite par quelqu’un d’autre ? Un médecin fait 12 ans d’études pour se former à soigner la pathologie, et réclame à juste titre, une rémunération élevée. N’y a-t-il pas des interventions qui pourraient être faites par d’autres professionnels formés pendant moins longtemps et rémunérés à un salaire moins élevé ?

Nous parlons aujourd’hui de la consultation médicale pour modifier les habitudes de vie. La question n’est-elle pas de préciser le contenu de cette consultation ? Ce qui serait rémunéré ! Un professionnel, une consultation faite par différents professionnels ?

Une autre façon d’aborder la question est de s’interroger : pourquoi une consultation de prévention faite par une infirmière, un diététicien, un endocrinologue ou un médecin serait-elle payée à un prix différent selon le professionnel ?

C’est comme l’accouchement normal non compliqué. Pourquoi les sages-femmes sont-elles payées moins cher que les gynécologues obstétriciens pour le même acte ? Je pense que cela mérite d’être débattu, ce qui revient à dire que la consultation de prévention n’est pas nécessairement une consultation médicale (faite par un médecin). La question est plutôt de savoir quoi faire et qui peut le faire.

Mais comment peut-on imaginer, d’un point de vue économique, un modèle d’organisation dans lequel différents professionnels interviennent dans une, prise en charge en étant complémentaires ? Les économistes parlent de fonctions de production, ce qui revient à parler d’organisation du travail faisant intervenir en l’occurrence d’autres professionnels que les médecins.

L’un des enjeux, au regard du processus de regroupement décrit précédemment, est de réfléchir au niveau des équipes. Aujourd’hui, une consultation de prévention isolée a-t-elle du sens ? Ne faut-il pas réfléchir sur un processus avec différentes étapes ? Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération initiées depuis 2008 ont conduit à la création de la SISA (Société interprofessionnelle de soins ambulatoires).

C’est le modèle juridique qui a été conçu pour qu’une équipe de médecine libérale puisse recevoir un budget et le répartir entre les différents acteurs libéraux, sans qu’aucun ne soit pénalisé sur le plan fiscal. Aujourd’hui, on essaye donc d’introduire des mécanismes de financement d’équipe dans le secteur ambulatoire, avec charge à l’équipe de réaliser des activités de prévention. Il s’agit là d’une voie prometteuse pour développer des consultations de prévention.

Enfin, je voudrais développer en conclusion la question de la prévention face aux inégalités de santé. La prévention est caractérisée par ce que les Anglo-Saxons appellent « inequality paradox ». En fait, quand on fait de la prévention universelle, on sait que dans beaucoup de situations, on aggrave les inégalités sociales de santé, parce qu’on touche les gens qui vont bien. Hier, j’étais au collège de mon fils, à la réunion des parents d’élèves. Le directeur nous expliquait que les enfants ne devaient surtout pas avoir de téléphone dans les chambres de 21 heures à 7 heures du matin. Les enfants sont fatigués, ils ne vont pas bien, etc. Mme la pédiatre nous a dit précédemment que la fatigue générait l’obésité. Je me suis demandé, hier soir, si les parents des enfants concernés étaient présents à la réunion pour entendre le message de prévention. Ayant été présent à la réunion, je vais être en situation d’avoir une attitude de prévention pour mes enfants, mais la question, c’est qu’il faut toucher ceux qui sont les premiers concernés et qui ne sont peut-être pas venus à la réunion.

C’est là que les approches universelles ne sont pas très bonnes du point de vue de la réduction des inégalités de santé parce que non ciblées sur les populations les plus à risques. La consultation médicale ou de premier recours ou de première ligne paraît à ce titre intéressante parce que la très grande partie de la population consulte. On peut donc penser que les médecins, parce qu’ils voient pratiquement tout le monde, sont en situation de faire de la prévention ciblée. Mais le font-ils et le peuvent-ils réellement ? Peut-on mieux cibler les personnes ? Le diabète et l’obésité ont un gradient social très fort. Comment fait-on pour toucher les personnes atteintes ? Je crois que c’est vraiment quelque chose de très important. Faut-il des marqueurs sociaux dans la pratique ?

Les médecins sont-ils en situation de repérer les personnes en fragilité sociale, pour lesquelles il faut faire quelque chose ? Ce n’est pas évident du tout. Ne faut-il pas intervenir à des périodes critiques ? Dans la petite enfance ? En milieu scolaire ? Cela a été très bien dit sur la prévention. Mais dans quel état est la médecine scolaire en France aujourd’hui ? Que fait-on de la protection maternelle et infantile ? Comment la PMI et la médecine scolaire peuvent-elles s’articuler avec la médecine de ville ? Je pense que ce sont de vraies questions. Comment intervenir ? Ne faut-il pas là encore envisager des consultations réalisées par un professionnel non médecin ? Aujourd’hui, les sages-femmes font des échographies obstétricales. On ne voit donc pas pourquoi d’autres professionnels ne feraient pas des consultations de prévention, sans être médecin. Mais en collaboration avec lui.

Enfin, pour améliorer la prévention, ne faut-il pas que les médecins de premier recours ne soient pas des freins, mais facilitent l’orientation des patients vers d’autres intervenants ? Il n’y a pas si longtemps, en périnatalité, le médecin généraliste voyait très souvent la sage-femme de PMI comme une concurrente et ne savait pas très bien ce qu’elle faisait. En pratique de ville, les médecins sont dans un système où d’autres acteurs font autre chose et ils peuvent utiliser au mieux ce dispositif plutôt que de vouloir tout faire seuls et viser avec les autres intervenants, au final, le meilleur résultat pour le patient.

Donc la consultation autour des habitudes de vie est certainement importante, mais elle n’est pas nécessairement médicale ; elle doit pouvoir s’insérer dans un travail d’équipe et être adaptée aux personnes en fonction de leurs caractéristiques économiques et sociales.

Revenir vers les différentes interventions