Des exemples de politique de santé internationale, innovante et efficiente dont la France pourrait s’inspirer ? Laurence Hartmann

Palais-Bourbon – Salle Colbert – 28 novembre 2013

Quelles expériences a-t-on menées à l’étranger en matière de politique de prévention ? Je ne prétends pas vous proposer une revue exhaustive de ces expérimentations, c’est tout à fait impossible, mais plutôt une analyse transversale des politiques et des dispositifs utilisés qui se sont révélés efficaces, surtout en matière de prévention secondaire et tertiaire.

Les principales données que j’ai utilisées pour mener à bien cette présentation sont issues principalement de l’observatoire européen des politiques de santé et d’un article paru dans la revue santé publique en 2013 et écrit par Brunn et Chevreul, qui propose une présentation analytique des facteurs de succès ou d’échec de certaines des politiques de prévention menées dans les pays développés.

Pour aborder ce propos de manière transversale et succincte, je vais me concentrer sur quelques points seulement.

Dans un premier temps, rappeler ce que l’on entend par politique de prévention.

Ensuite, repréciser les enjeux sanitaires et économiques ; puisque je suis économiste de la santé, je vais évidemment ramener mon propos à des considérations économiques.

Je parlerai très brièvement des recommandations des récents rapports publics. J’évoquerai les quelques modèles que vous connaissez certainement déjà, qui ne sont malheureusement pas très novateurs, mais qui sont aujourd’hui déployés et consolidés dans les pays développés.

Enfin, je poserai la question de ce que j’appellerai l’evidence based prevention – je ne sais pas si l’on peut vraiment utiliser ce terme parce que je viens de l’inventer ! Mais il désigne parfaitement le problème de la prévention basée sur les preuves.

Qu’entend-on par politique de prévention ? Rappelons que, dans la loi du 4 mars 2002, elle est définie au chapitre IV relatif à la qualité du système de santé. Il s’agit, bien sûr, d’améliorer l’état de santé en réduisant le risque de maladie et d’accident. La politique de santé est amenée à agir sur le risque de survenue des événements, ces risques étant très variables. Ils sont liés à l’environnement, au travail, aux transports, à l’alimentation,  aux conditions de vie… On sait que les inégalités sociales jouent un rôle tout à fait déterminant dans la survenue des pathologies. Il s’agit donc de développer toutes les actions d’informations susceptibles de diminuer ce risque, en particulier auprès des populations vulnérables.

Aujourd’hui, les maladies chroniques sont un véritable fardeau économique : mortalité prématurée liée aux comportements à risques avec une prévalence importante de l’obésité qui a fortement augmenté au cours des dix dernières années, le tabagisme, la prise en charge des diabétiques, avec une incidence très importante de 100 000 personnes par an. Tout ceci représente un coût économique et un coût sanitaire élevés.

Quel est ce coût économique ? Voici les données de l’assurance maladie en 2011, pour ce qui concerne « les ALD », les Affections de Longue Durée. Ces données permettent de repérer le coût moyen de prise en charge d’un patient atteint de maladie chronique. Le  diabète de type 1 et le diabète de type 2 représentent 1 379 516 personnes, soit un peu plus de 8 milliards d’euros, soit encore environ 6 000 euros de prise en charge annuelle par patient. Une estimation du coût de la prise en charge des patients atteints de maladie chronique est disponible sur le site de l’assurance maladie. Ce coût représentera, selon les prévisions pour 2015, environ 70 % des dépenses de santé, avec 12 millions de personnes concernées.

Pour le diabète, par exemple, nous connaissons le découpage de ces 6 000 euros de dépenses moyennes engagées par patient, en fonction des types de soins fournis : hospitalisation, soins de ville, médicament. En tant qu’économiste, il est important d’évaluer et de montrer l’intérêt des programmes d’éducation thérapeutique pour les patients atteints de ces maladies chroniques. On peut, en partant de ces données, démontrer que les coûts peuvent diminuer grâce à une meilleure prise en charge : les travaux menés par l’IRDES (2009) et le CNAM (2011) montrent que l’éducation thérapeutique engendre une réduction des coûts de prise en charge des patients atteints de type 2 avec une modification de la structure de la consommation de soins : moins d’hospitalisation, plus d’examens biologiques et de consultations médicales de première ligne.

La politique de prévention connaît un regain d’intérêt en France depuis quelques années. De nombreux rapports ont été publiés sur le sujet, en particulier ceux du CESE, Conseil Economique Social et Environnemental, mais aussi ceux de la Cour des comptes, ou encore du conseil d’analyse stratégique. Tous ces rapports sont assez complémentaires. La Cour des Comptes évoque la difficulté de pouvoir évaluer le coût de la prévention et surtout des politiques mises en œuvre, assez disséminées. Le CESE a fait une synthèse de ces éléments en prolongeant l’analyse par des recommandations sur le développement nécessaire d’une culture de la prévention, mais aussi de la formation des professionnels de santé, etc. Il est intéressant de voir que ces rapports convergent tous pour dénoncer une carence d’évaluation médico-économique, qu’il convient de combler de manière à promouvoir plus facilement ces actions de prévention.

L’évaluation médico-économique consiste à mettre en regard, d’un côté, le coût engagé d’un dispositif de prise en charge et de l’autre, le résultat que l’on évaluera en termes de qualité de vie des patients ou bien en termes d’efficacité.

Dans la littérature, quels sont ces modèles ? Ils sont assez connus. J’aurais aimé apporter des modèles très novateurs, mais ils ne le sont pas ! Ce sont cependant des modèles qui se consolident, que l’on connaît parfois depuis très longtemps et qui sont très développés Outre-Manche et Outre-Atlantique. Les principaux modèles que l’on peut évoquer tentent de remédier au principal défaut des systèmes de santé des pays développés, à savoir un défaut de coordination entre les secteurs médico-social, hospitalier et le domicile, ce qui peut être qualifié de « transitions de soins ». Remédier à ces défauts et améliorer les transitions de soins consiste à ; réduire le nombre d’intervenants afin d’assurer une plus grande continuité des soins, réduire les pertes de chances pour le patient, réduire les pertes de ressources pour le système…etc. C’est ainsi que l’on va essayer de prouver l’efficience des programmes de santé, toujours sur la base d’une balance entre résultats et coût.

Les principaux modèles que l’on repère dans la littérature s’emboîtent et ils concernent de nouveau surtout la prévention secondaire et tertiaire. Ce sont les suivants :

Tout d’abord le case management : c’est un modèle qui consiste à prendre en charge des personnes qui font face à des problèmes complexes de santé. Cette prise en charge se fait grâce à un case manager, en général un infirmier spécialisé, qui a une compétence professionnelle dédiée et va coordonner l’ensemble des personnes intervenant autour du patient. Ce modèle ne concerne par exemple aux Etats-Unis que 5 % de l’ensemble des malades chroniques, qui  ont les pathologies les plus complexes et donc les plus coûteuses. Il y a une réelle incitation économique à mettre en place un support de manière à pouvoir éviter les hospitalisations indues, ou bien des examens dupliqués, etc.

Le disease management : on le connaît depuis vingt à trente ans environ. Il consiste à prendre en charge les patients atteints de maladie chronique en améliorant la coordination des soins entre professionnels de santé, en introduisant des recommandations de bonnes pratiques, en développant les systèmes d’information de manière à partager les données cliniques et enfin à suivre la consommation de soins du patient.

Le chronic care model : c’est le modèle du disease management, mais avec un ajustement plus fin des problèmes organisationnels et l’inclusion d’indicateurs de qualité des soins qui vont motiver les professionnels de santé impliqués.

Enfin, le population management : il intègre les précédents modèles, couvre une pathologie donnée mais pour un territoire donné, comme la région. C’est d’autant plus intéressant aujourd’hui avec la régionalisation du système de santé et les programmes régionaux de santé des ARS. Cela a beaucoup d’impact sur le développement des politiques de prévention territoriales.

Tous ces modèles se consolident au fil du temps dans la plupart des pays développés, mais il n’est pas évident d’en tirer vraiment des enseignements généraux étant donnée la difficulté de transposer un modèle existant, efficace, dans un autre pays. Pourquoi ? Parce que l’on manque de travaux d’évaluation médico-économique qui permettent de généraliser les données locales. En effet, il y a un lien très fort entre le contexte épidémiologique local et les résultats des évaluations économiques menées, ce qui limite la significativité des résultats et leur généralisation au niveau national ou international.

Aux Etats-Unis, le fait que les patients soient peut-être encore plus susceptibles d’être malades ou d’avoir des problèmes d’obésité, alors que les programmes qui les accompagnent sont efficaces, est peut-être lié au fait qu’ils sont plus malades ou l’inverse. On a vraiment cette difficulté de transposition.

Les biais de recrutement des patients limitent un peu la portée des analyses parce qu’elles vont reposer uniquement sur le volontariat, incluant donc des patients qui sont déjà assez investis dans la prise en charge de leur propre santé. Enfin, les délais rétrospectifs d’évaluation médico-économique sont parfois trop courts pour que l’on puisse en tirer des éléments assez généraux. Globalement les évaluations, notamment pour le diabète, sont assez indiscutables. Elles montrent qu’aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, mais aussi en France depuis peu, un gain en efficience, avec une nette amélioration des résultats, l’efficience étant le rapport entre les résultats et les coûts.

En fait, la baisse des coûts n’est qu’apparente. Des hospitalisations sont certes évitées, grâce à un programme de prise en charge, mais on nommera des infirmières de santé publique (IDSP) dédiées à des postes d’accompagnement thérapeutique, ce qui a aussi un coût ! En général, l’un va compenser l’autre et, finalement, aucun surcoût n’est constaté avec la mise en œuvre des programmes d’éducation thérapeutique. En revanche, on observe de meilleurs résultats en termes de santé. C’est observé aussi bien en termes de résultats, c’est-à-dire d’indicateurs cliniques (par exemple le taux de HbA1c), que de processus, c’est-à-dire le nombre d’examens suivis par an par rapport aux recommandations des agences. Globalement, ces évaluations, relativement complexes à généraliser, permettent quand même d’asseoir une amélioration des résultats ; ceci, à condition que l’on combine des « innovations organisationnelles » avec des incitations financières et non financières.

De nombreux dispositifs très intéressants ont été expérimentés par d’autres pays et peuvent être développés en France:

des ateliers thérapeutiques allemands animés par des assistants de soins, qui ont un métier exclusivement dédié à l’éducation thérapeutique ;

des serious games néerlandais qui offrent une interface interactive aux internautes : ils vont ainsi pouvoir apprendre et se documenter de façon assez ludique ;

des dispositifs de télémédecine américains qui incarnent aujourd’hui des modèles très efficaces d’accompagnement, notamment le modèle pour vétérans;

Le paiement à la performance, le p for p, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, conduit également à promouvoir la qualité de la prise en charge au long cours et les politiques de prévention, etc. Il est donc possible de combiner un ensemble de dispositifs pour mettre en œuvre des programmes fondés sur « l’evidence-based prevention » : la prévention fondée sur les preuves. Mais il sera surtout nécessaire de tenir compte d’un certain nombre de prérequis à géométrie variable et fonction des contextes locaux, pour mettre en place :

des dispositifs d’éducation thérapeutique, dont l’efficacité est susceptible d’être prouvée, au moins en tout cas pour le diabète, les maladies cardio-vasculaires ;

des dispositifs adaptés, des systèmes d’information qui permettent d’envisager non seulement le suivi des patients inclus dans les programmes, mais aussi la mise à disposition de ce suivi au domicile des patients (télésurveillance, télémédecine) ;

le renforcement du rôle des soins primaires, comme c’est le cas à l’heure actuelle avec les ARS (Agence Régionale de Santé), avec par exemple les maisons régionales de santé ;

une extension des politiques de prévention grâce à des incitations non financières ; les médecins généralistes peuvent être des référents de bonnes pratiques, peuvent proposer quand cela est nécessaire des rappels dans le suivi de patients, mettre en place un ensemble de dispositifs permettant que ce suivi s’inscrive dans la durée ;

enfin des incitations financières, dont on sait qu’elles sont vraiment très efficaces, même si elles comportent parfois des effets pervers observés par exemple aux Etats-Unis et même au Royaume-Uni, parce qu’elles vont généralement amener les médecins à privilégier les actes récompensés financièrement au détriment des autres. Ce qui implique une bonne analyse des conséquences des dispositifs introduits par les financeurs.

Voilà un panorama de ce que l’on peut dire sur les comparaisons internationales des politiques de prévention, qui consolident des systèmes de prise en charge actuellement développés en France, notamment pour le diabète, avec le programme Sophia de la CNAM, le dispositif ASALEE – Action de Santé Libérale En Equipe. Des dispositifs que l’on met en place et que l’on développe au fur et à mesure en France, promus par cette recomposition des soins primaires au niveau régional. Je pense que l’on peut être très optimiste pour les politiques de prévention à venir.