La future loi de santé publique : l’opportunité d’impulser une nouvelle politique, pour la prévention santé ? Pr Martine Duclos

Palais-Bourbon – Salle Colbert – 28 novembre 2013

Il est nécessaire de promouvoir l’activité physique pour favoriser la santé. Les recommandations internationales ont été adaptées au niveau national. Les Plans Nationaux Nutrition-Santé (PNNS) ont évolué pour laisser de plus en plus de place à l’activité physique qui représente 7% dans le PNNS 2 (2006-2011) et 25% dans le PNNS 3 (2011-2015). D’autres plans nationaux commencent à intégrer l’activité physique : plan obésité, le plan cancer, plan vieillissement. In fine, les recommandations d’activité physique que l’on se place dans le cadre de la prévention primaire ou tertiaire, sont semblables sur le fond. Elles recommandent trente minutes par jour d’activité physique d’intensité modérée, de type marche à bon rythme, cinq fois par semaine, ou 20 minutes d’activité physique d’intensité vigoureuse trois fois par semaine, ou un mélange des deux. La pratique de deux séances hebdomadaires de renforcement musculaire est aussi recommandée, surtout à partir de 60 ans.

En règle générale, la majorité du grand public a « entendu » le message. C’est comme le message : « manger bouger », il est connu. Cependant, moins de la moitié de la population adulte française atteint un niveau d’activité physique entraînant des bénéfices pour la santé. Selon la dernière étude INCA, 48 % des hommes et 41 % des femmes respectent les recommandations qui leur sont faites pour l’activité physique. Ces données ont été obtenues après utilisation d’un questionnaire d’activité physique, et il faut donc craindre une surestimation de la quantité réelle d’activité physique. Quand on utilise des capteurs objectifs du mouvement (accéléromètres), il apparait qu’en réalité moins de la moitié de la population adulte française suit les recommandations d’activité physique.

Chez les enfants, les données sont encore plus inquiétantes. Ainsi, les résultats d’une étude qui a utilisé des accéléromètres portés à la taille chez des enfants de 10 ans ont montré que les garçons effectuaient 32 minutes d’activité physique par jour et les filles 18 minutes. Pour rappel, les enfants devraient faire 60 minutes d’activité physique chaque jour selon les recommandations internationales. La proportion d’enfants ayant une activité suffisante correspond seulement à 5 à 9 % des enfants.

Comment faire pratiquer l’activité physique et/ou sportive de façon durable ?

Je vais vous proposer des solutions, puisque je suis aussi ici avec ma récente casquette de conseillère auprès de la ministre des Sports.

Le premier levier d’action se situe au niveau de la formation des médecins. Les médecins n’ont actuellement dans leur cursus que deux heures de formation sur l’activité physique. De quoi leur parle-t-on durant ces deux heures ? De la nutrition du sportif, et cela concerne plutôt le sportif régulier et intensif, du certificat de non contre-indication à l’activité physique, et des risques de la pratique de l’activité sportive intensive. Elément positif, le programme de l’examen de classement national obligatoire va changer en 2016 et quelques heures supplémentaires devraient être consacrées au sport-santé c’est-à-dire à la connaissance des effets bénéfiques de l’activité physique sur la santé. Une convention a aussi été signée entre le président de la conférence des doyens des facultés de médecine et le président de la conférence des doyens des facultés STAPS (Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives) pour que l’enseignement sport santé soit fait en interaction avec les facultés de médecine et les facultés STAPS (par les STAPS aux étudiants en médecine sur les bases fondamentales de l’activité physique et sportive et par les médecins aux étudiants STAPS sur les pathologies chroniques).

Par ailleurs, les médecins sont très demandeurs et nous sollicitent dans le cadre du développement professionnel continu pour que leur soient proposées des formations sur l’activité physique. Je pense qu’ils seront dans les années à venir de mieux en mieux informés sur les effets bénéfiques de l’activité physique.

La deuxième difficulté tient à la durée de la consultation de la prescription d’activité physique. Prenons l’exemple d’un médecin ayant en consultation un patient diabétique de type 2, en surpoids, et à risque cardiovasculaire élevé. Il doit informer son patient sur l’intérêt pour sa santé d’une activité physique régulière, rechercher des contre-indications, puis faire une prescription adaptée, individualisée et ciblée. C’est une consultation qui est longue, difficile à envisager en dix minutes. Il faut compter la première fois au moins 40 minutes, ce qui ne modifie pas le prix de la consultation ni le nombre de patients qui attendent en salle d’attente, par exemple en cas d’épidémie de grippe. Comment faire ?

En fait, cela pourrait aller assez vite avec quelques outils et l’habitude.

La plupart des sociétés savantes ont fait des recommandations sur l’activité physique par rapport aux différentes maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, diabète, obésité…). De plus, la présence de complications liées à la pathologie n’est pas une contre-indication à l’activité physique à condition que les pathologies soient stabilisées par un traitement adapté. Le médecin suit les recommandations des spécialistes en fonction de chaque pathologie, et au final il y a relativement peu d’adaptations à faire.

Le premier élément est de déterminer le niveau d’activité du patient : rechercher une activité physique dans le cadre de sa profession : s’il est derrière un bureau, il n’a pas d’activité physique professionnelle, par contre s’il est maçon ou boulanger, il faut compter cette activité physique. Comment se déplace-t-il pour aller travailler : s’il va au travail en vélo ou en marchant, c’est de l’activité physique mais ce n’est pas le cas s’il utilise la voiture. A la maison, quelle activité physique : ménage, bricolage, jardinage ?

Il faut aussi questionner sur la sédentarité c’est-à-dire le temps passé assis entre le lever et le coucher. Dans ce temps passé assis, il faut compter le temps passé assis dans les transports, au travail, et lors des loisirs. C’est un facteur de risque de mortalité indépendant du niveau d’activité physique.

Ces questions prennent peu de temps (deux à trois minutes), et sont importantes pour orienter la prescription adaptée d’activité physique.

Il faut aussi poser un diagnostic éducatif, évaluer les freins et les facteurs de motivation. Les freins sont souvent de fausses croyances, par exemple : « je suis déjà fatigué », « j’ai mal partout » …or, l’activité physique diminue la fatigue (par exemple, en cancérologie, l’activité physique est le seul traitement validé de la fatigue post traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie); l’activité physique régulière diminue aussi les douleurs.

Il faut rechercher et exposer les facteurs favorisants. Ainsi, pour un diabétique, expliquer qu’une séance d’activité physique est un bon moyen de faire baisser la glycémie post-prandiale est un élément puissant de motivation. Les facteurs externes peuvent aussi aider à la mobilité : existence d’un parc à proximité du domicile, de pistes cyclables ? Comment est l’entourage : est-il plutôt favorisant ? Le conjoint ou les enfants aiment-ils marcher, faire du vélo ? Le patient a-t-il un chien (qu’il faut promener au moins deux fois par jour)?

Il apparait important que le médecin parle de l’activité physique. Un médecin qui n’en parle pas ou qui en parle négativement, c’est un facteur défavorisant l’activité physique.

Le stade motivationnel du patient est à prendre en compte. Si celui-ci déclare que ce n’est pas le moment, il faut parfois savoir aussi attendre.

Ensuite, pour augmenter le niveau d’activité physique, les cibles d’action sont multiples :

-Modifier le mode de vie : si l’on est très souvent assis, il est recommandé de se lever une minute toutes les heures (pour aller chercher une feuille à la photocopieuse, ranger un dossier…). En Australie ou au Canada, certaines entreprises disposent de bureaux dont la hauteur est modulable : les gens peuvent travailler en position debout ou assise, en variant leur position au cours de la journée. De la même façon, lors des loisirs éviter les stations assises prolongées devant les écrans.

-Augmenter l’activité physique de la vie quotidienne : c’est marcher un peu plus pour aller au travail, prendre les escaliers en commençant par un étage, puis deux etc. Il faut utiliser son environnement immédiat et habituel pour se bouger plus.

-Enfin, en ce qui concerne la pratique d’une activité physique plus structurée (endurance et renforcement musculaire) telle que précisée dans les recommandations, (30 minutes cinq fois par semaine), c’est là qu’il peut y avoir des difficultés en pratique. Car le médecin n’a pas forcément les compétences ni le temps nécessaire pour faire la prescription adaptée et ciblée : il faut y aller progressivement, individualiser en fonction des goûts du patient, du temps dont il dispose, des équipements sportifs à sa disposition, et de sa condition physique (ce qui peut parfois nécessiter une évaluation en milieu spécialisé)…

En cas de pathologie chronique et de patient très déconditionné, la reprise de l’activité physique peut nécessiter un encadrement professionnel. La mise (ou remise) à l’activité physique peut se faire avec des éducateurs médico-sportifs (professionnels de l’activité physique adaptée) ou des kinésithérapeutes : ils proposent des séances d’activité physique adaptées aux pathologies. Leurs compétences sont proposées dans les réseaux de santé, les associations de patients, certains CHU ou centres hospitaliers. Il est aussi possible de faire ponctuellement appel aux structures de réadaptation cardiovasculaires ou aux soins de suite.

Puis le relai peut se faire avec des clubs sportifs, des associations, par certaines fédérations sportives, comme la Fédération Française d’Athlétisme avec « Athlé-coach », la Fédération Française de Natation avec le programme « Nagez Forme Santé », par exemple. Le Comité National Olympique travaille aussi sur ce projet car beaucoup de fédérations sportives sont en train de s’impliquer dans le sport santé, avec proposition d’une formation pour les éducateurs sportifs tournée vers la santé, et non pas seulement vers la compétition…

Au CHU de Clermont-Ferrand, dans le service de médecine du sport, nous prenons en charge des patients présentant une pathologie chronique (obésité morbide, diabète de type 2 avec ou sans insuline, insuffisance respiratoire, patients en post cancer…). Prenons l’exemple du diabétique de type 2. Les personnes viennent dans le service trois fois par semaine, à raison d’une heure à chaque fois. Ils ont des séances d’activité physique supervisées par un éducateur médicosportif (professionnel de l’activité physique adaptée), après évaluation individuelle, pendant trois mois et de façon progressive et individualisée. A l’issue des trois mois, ils sont suivis tous les six mois. Dans une étude réalisée sur ces patients diabétiques, après les trois mois de prise en charge l’hémoglobine glycosylée s’améliore significativement et cette amélioration se maintient 4 ans après la fin des 3 mois dans le service car les patients maintiennent leur activité physique et leur condition physique.

En conclusion, le médecin joue un rôle fondamental dans la prescription d’activité physique auprès de son patient. Mais pour cela il doit être formé et avoir du temps. Il est indispensable qu’il puisse être relayé par des centres de référence auxquels il pourra adresser ses patients pour qu’ils démarrent une activité physique et la poursuivent dans le temps.

Les réseaux sport-santé-bien-être ont été mis en place conjointement par le Ministère chargé des Sports et le Ministère de la Santé. Les ARS et les directions régionales jeunesse et sports ont pour rôle d’identifier, au sein de chaque territoire, les actions sport-santé mises en place et d’établir un annuaire de ce qui se fait dans chaque région, à l’usage des médecins et des patients.

Au niveau national, le pôle national ressources sport-santé-bien-être permet de relayer ces données, de collecter et de coordonner toutes les actions. Le site internet du pôle permet d’avoir une lisibilité sur ces actions sport santé et sert d’aide à tous ceux qui veulent démarrer un projet sport-santé.

Compte-tenu de l’épidémie de pathologies liées à l’inactivité physique et à la sédentarité, chacun doit être acteur de sa santé et cette action passe par la mobilité, l’activité physique pour tous et dans tous les moments de la vie. Le médecin joue un rôle majeur dans la promotion et la prescription de l’activité physique mais il a besoin de relais publics et privés et de l’engagement de chacun pour la mise en place et le maintien de l’activité physique à tous les âges de la vie.